血壓一直偏高的中重度高血壓患者大多是年長者，也多半合併其他慢性疾病，每次需要服用的藥物種類非常多，該怎麼吃，才能達到最佳的效果？但是對於年紀很大、血壓也很高的患者，在用藥上，醫師則會有所考量。
文／洪文嵐
單純的血壓高低，對健康並沒有太大的意義，可怕的是高血壓引發的血管病變，如中風、心肌梗塞、腦血管梗塞、主動脈剝離、腎臟病變，甚至眼底視網膜病變、四肢血管病變等，這些血管病變都與長期血壓過高有密切關係。
台大醫院心臟內科主治醫師王宗道指出，中風是高血壓患者最大的隱憂，由於血管長時間處於高壓狀態，很容易出現病變。從罹患高血壓到引發中風，一般約需經過5～10年的時間，若只是短暫性的血壓上升，並不會立即造成中風，所以，讓血壓維持一定的平穩很重要。
中風患者中又以梗塞性中風占多數。梗塞性中風是因長期動脈硬化，導致膽固醇堆積於血管壁所致。正常的情況下，血管壁不容易堆積膽固醇；但高血壓患者，血管壁受損，容易附著膽固醇。臨床實驗證實，使用降血壓藥物可降低35~40%腦中風發生的機率。
除中風以外，長期血壓過高也會增加罹患冠狀動脈心臟病的風險。使用降壓藥物可降低約20～30%心肌梗塞的機率。另外，有高血壓病史者，發生心臟衰竭的機率較血壓正常者高出
不只心腦血管的發生率與高血壓有關，高血壓還會對腎臟功能造成損傷。在洗腎患者中，罹患糖尿病與高血壓者超過半數。血壓高會直接衝擊腎臟的小血管，造成腎絲球壓力升高，使得局部壞死。有研究顯示，舒張壓每下降5mmHg，罹患末期腎臟病的風險即可降低1/4。
糖尿病會造成視網膜病變，而高血壓也會對視網膜造成危害。高血壓會讓視網膜小動脈血管腔縮小、硬化，甚至使視網膜缺血、壞死。對年輕的高血壓患者，還可能出現漿液性視網膜水腫與漿液性視網膜剝離等併發症。
另外，高血壓還可能致使視神經病變，如視神經盤週圍出血、視網膜靜脈充血或視神經盤水腫等。
為了避免這些嚴重併發症發生，危害身體的健康、甚至威脅生命，透過藥物好好控制血壓對中重度高血壓患者來說，特別重要。
.jpg)
Q中重度高血壓患者合併多種慢性疾病，每天都得吃好多種藥，該如何吃？
中重度高血壓患者年齡多半偏高，光是降血壓藥物就得服用好幾顆，若再加上糖尿病、降血脂等慢性疾病用藥，一天吞一大把藥物的情形相當常見。以第二期高血壓患者來說，醫師一般會直接給予兩種藥物，以快速將血壓降至正常值。但是對於年紀很大、血壓也很高的患者，在用藥上，醫師則會有所考量。
雙和醫院心臟內科主治醫師賴志泓指出，雖然將血壓控制在標準值是用藥的首要目標，但如果患者高血壓的情形由來已久，一下子降至標準值，病患可能因不適應血壓下降的感覺，反而會出現頭痛、沒有精神等不舒服的感覺，甚至還可能因血壓降得太低而發生意外。
對於這類患者，一般會先建議服用一顆藥物，等2、3週適應之後，再加上第2顆藥物，一段時間後，再加上第3顆藥物，以循序漸進的方式，讓患者習慣逐漸下降的血壓。
只要是高血壓藥物，不論服用的種類多少，都可以一併服用。若是病人本身還得服用糖尿病、降膽固醇等藥物，原則上也可一併服用，不會出現交互作用。西藥一般只有一些藥物因考量其特性，特別建議在飯後服用，以減低對腸胃的刺激外，對於併用並沒有太多的限制。若真的不放心，也可錯開服藥，分別在固定時間服藥，但有些人因為分開服藥，反倒會忘了吃藥，因此，在服藥順從性的考量下，還是建議一併服用。不過，西藥與中藥，則得分開至少一小時以上服用才安全。
Q同一種藥物加重劑量和使用多種降血壓藥物，哪一種對降低血壓比較有效？
賴志泓指出，臨床上使用的藥物，不論哪一種，一般都只能降低收縮壓10mmHg、舒張壓5mmHg。第一期高血壓患者可以只服用一種藥，但若已是二期以上的中重度高血壓患者，則得服用兩種以上的藥物。
曾有研究比較併用不同藥物與同一藥物增加劑量，兩者對降血壓的效果發現，併用不同的降血壓藥物，其控制血壓的效果遠較只加重同一種藥物的劑量來得顯著。單一藥物可以降低10mmHg、5mmHg的血壓，但加倍劑量約只能再降2mmHg、1mmHg，若加上不同的藥物，則具有加乘的降壓效果，例如兩種不同的藥物即可下降20mmHg與10mmHg的血壓。
但許多中重度患者基本上因血壓過高，得服用不只一種藥物，以利血壓控制，有些患者擔心服用太多藥物會傷腎、傷肝，不願意服用太多藥物。但王宗道指出，降血壓藥物主要是調控血壓，並不會影響肝臟，且降血壓藥物除了可以控制血壓，還能減少高血壓對腎臟的傷害，有些藥物甚至還具有獨特保護腎臟的效果。糖尿病用藥會愈吃愈多，但高血壓用藥卻不然。中重度的高血壓患者，初期可能得吃較多藥物，但只要血壓控制穩定，可望減少用藥，頂多在冬天時，再加一種藥物或是增加劑量即可，患者毋需擔心藥會愈吃愈多。
若是吃了4種以上的降血壓藥物，血壓依舊降不下來，這類頑固型高血壓患者，則或可考慮接受腎動脈交感神經電燒術治療，燒除腎動脈上的交感神經。約2/3的患者經電燒後，血壓可獲得控制，但因電燒較具侵襲性，一般不建議列為優先於藥物的治療選項。
Q已吃藥控制血壓的中重度患者，飲食和生活上該如何調整，才能與高血壓和平共處？
對於中重度患者來說，遵從醫囑規律服藥是第一要務，雖然患者的血壓已達160mmHg、100mmHg，要藉由生活調控，達到不吃藥的理想境界並不容易，但藉由生活型態的調整，至少可以做到減藥，也有助於藥物對血壓的控制效果。第二期高血壓患者，平日的生活調控仍要遵從「SABCDE」的原則，亦即減少鹽分攝取、限制飲酒、控制體重、戒菸、飲食調控和運動調控等。
◎生活習慣調整後，可適度減藥：在患者配合生活習慣調整之後，原本的藥量可能顯得過重，有些患者可能會因血壓降得太低，而出現頭昏情形，可於回診時徵詢醫師意見，適度減藥，但切勿自行停藥。但減藥必須循序漸進，例如原本服用2、3種不同的藥物，初期可能先各減半顆，待觀察2週後再行評估，確認減藥後的血壓仍可維持在130mmHg、80mmHg以下的理想血壓。只要經由藥物與生活調控，穩定控制血壓，即可終身與高血壓和平共處。
◎不需限制運動：有些患者擔心運動會讓血壓升高，而不願運動。王宗道解釋，運動後血壓升高只是短暫性的正常反應，待休息之後血管擴張，血壓即可下降。只要平日血壓獲得良好控制，並不需因高血壓而限制運動。
◎血壓控制得宜，可有性生活：高血壓患者同樣也可擁有性生活，性行為的運動量相當於一口氣從一樓爬到三樓，且因情緒較高亢，血壓容易升高。但若平日血壓控制得宜，暫時性的血壓上升並沒有關係，即使血壓正常者，從事性行為時，血壓也會上升。
◎早晚仍需量血壓：即使已服用藥物，患者平日早晚仍需量測血壓，以了解藥物控制的情形，回診時並提供在家量測的血壓值供醫師參考。有些患者擔心居家型血壓計的準確度不如醫院採用的，這點倒不需多慮，目前市售的血壓計準確度都很高。
高血壓患者應遵守「722血壓測量原則」，亦即連續7天量血壓，早晚2個時段都得量，每次量2次，2次間隔1分鐘，2次血壓的平均值即代表這個時段的血壓值。雖然在家監測很重要，但民眾也不需太過緊張，一想到就拿出血壓計測量，因為量太多次意味自己很擔心血壓升高，而緊張的情緒則會讓血壓升高。患者回診時可提供平日在家量測的血壓值供醫師參考，尤其是回診前7天的數據，研究顯示居家血壓比診間血壓更能預測病患未來的心腦血管疾病風險。
【本文摘自 常春月刊361期】
