.jpg)
本文摘自<常春月刊>520期
文／姜冠宇(台北市立聯合醫院中興院區整合醫學科主任、台灣大學公衛學院健康政策與管理碩士)
台灣健保走到今天最大的成就，是多數民眾在生病時看得起醫師、拿得到藥、住得進醫院；但當台灣正式進入超高齡社會，問題已經不只是單點看病是否昂貴，而是照顧需求上是否會發生「斷點」，幾乎每個家庭照護失能病人都曾有出院準備的困難。
這代表我們面對的醫療問題正在改變。過去健保最重要的任務，是讓人民「生病時看得到醫師」；但未來健保更重要的任務，是讓人民「不要反覆惡化、反覆急診、反覆住院，不要一路下滑」。
所以，健保2.0真正要回答的問題，不只是AI要不要用、遠距醫療要不要開放、長照要不要擴大，而是更根本的一句話：
健保要不要為「疾病惡化之前的照護」付錢？
這個問題如果沒有回答清楚，所有智慧醫療都可能變成有錢人的服務，而不是全民健康覆蓋的一部分，而健保的存在對於保護大眾健康貢獻程度也就停在那邊，並陷入為嚴重失能與疾病惡化善後的惡性循環。
AI會幫助醫師，但真正關鍵仍是醫師會不會問問題
只看櫃台結帳，不一定能完整回答；但若把近二十年醫療結構變化、住院後延伸費用與家庭承接成本一起算進來，那麼「總體就醫負擔變重」是非常真實的。
因為民眾感受到的醫療成本，本來就不只有健保帳上那筆。醫院住院費用在官方統計中，主要反映的是申報點數與部分負擔；但家庭真實感受到的支出，往往還包括看護、交通、營養品、輔具、居家無障礙環境改善、自費復健安排、長照部分負擔與機構費用。這些費用，不一定都發生在住院當下，卻常常是住院之後最實際、也最磨人的負擔。
衛福部長照制度本身也已明列，照顧及專業服務、交通接送、輔具與居家無障礙環境改善，都有不同程度的給付與部分負擔規則，這正反映出一個事實：醫療支出與照護支出，在高齡社會裡，早已不是兩條彼此無關的線。
民眾真實感受到的支出，往往發生在「住院之後」。當病人面臨術後移位、復健、跌倒預防時，家庭必須啟動一連串的應對機制。所以，今天如果只討論「健保有沒有給付」，其實已經不夠了。真正該問的是：第一層健保給付結束後，誰來承接那些仍然真實存在、卻未被完整吸收的醫療與照護風險？
AI可以幫醫師想得更廣，但前提是醫師要先問得更準。
未來被淘汰的不是醫師，而是不會溝通、只靠權威感工作的醫師。
遠距醫療不是線上看診，而是高規格的醫療延伸
遠距醫療常被想像成「用手機看診」或「不用出門就能拿藥」。但真正成熟的遠距醫療，遠比視訊通話複雜。
它涉及病人身分確認、個資保護、病歷資料傳輸、處方開立、資訊安全、醫療責任、設備認證，以及醫師判斷何時不能遠距、必須轉為實體就醫。台灣《通訊診察治療辦法》明定，若通訊診療系統涉及病歷資料傳輸、交換、儲存或開立處方、檢查、檢驗單，就應具備個人身分驗證及資料傳輸加密機制；若委託外部單位建置管理，受託者也要通過主管機關認可的資訊安全標準驗證。
健保署在114年公告修訂「全民健康保險遠距醫療給付計畫」，自114年
這是一個進展，但仍不是「所有智慧遠距服務都由健保支付」。
遠距醫療真正困難的地方在於：它不是便宜版門診，而其實是高規格醫療延伸。沒有身分認證，會有病安疑慮；沒有資安認證，會有個資風險；沒有明確給付，醫療團隊會缺乏投入誘因；沒有預算，醫院和基層院所就只能用熱情硬撐，甚至遊走勞力灰色地帶。
更現實的是，對病人和家屬而言，如果遠距醫療流程複雜、平台不好用、設備費用要自付、責任又說不清楚，很多人最後會覺得：「那我還不如去醫院排名醫。」
這不是民眾不接受科技，而是制度還沒有把科技變成可信任的服務。
智慧照護不是資料越多越好，而是要把噪音變成訊號
很多人一談智慧醫療，就想到穿戴裝置、手錶、血壓機、血糖機、血氧機、智慧床墊、跌倒偵測、居家感測器。這些設備確實有價值，但醫療現場早就提醒我們一件事：資料太多，不一定比較安全。
加護病房就是最好的例子。病人身上接著各種監測設備，心跳、血壓、血氧、呼吸、體溫、心電圖，每一項都可以發出警報，但大量警報不一定都有臨床意義。研究指出，臨床警報中有相當高比例可能是錯誤或不需要立即處理的警報，因而造成「警報疲乏」。
醫師和護理師聽久了，會麻木。真正危險的訊號，反而可能被大量不重要的警報淹沒。
遠距照護也會面對一樣的問題。未來如果一位老人家裡有血壓、血糖、血氧、心律、睡眠、走路步態、離床偵測、跌倒偵測，每天產生大量資料，但沒有系統幫忙判斷哪些資料有意義，那只是把加護病房的警報疲乏搬到家裡。
所以，智慧照護的重點不是「24小時監測」，而是「24小時篩選」。
真正的智慧照護，不是把所有資料都傳給醫師，而是讓真正危險的訊號不被淹沒。
台灣已有企業在嘗試把醫療設備做成平台型模式。例如某醫電的智能生理監視器，健保署資料介紹其可整合心電、腦電、血氧、溫度、血壓、心肺音、超音波、血糖等多維度生命徵象，並透過4G/5G傳遞原始參數、波形、影像與數據，延伸到居家醫療、長照與遠距醫療等場域。
這個方向值得觀察，因為未來醫療設備的價值，不只是量測，而是資料能不能標準化、串接化、可判讀化。如果每台機器都各自產生資料、各自跳警報、各自開一個APP，醫護人員只會更累；真正有價值的是把資料整合成臨床能使用的訊號。
長照不是只有AI，更需要能減輕身體負擔的工具
談到高齡化，很多人會自然想到AI。但在長照現場，最痛的未必是「沒有AI判讀」，而是「人力做不動」。
失能長者需要翻身、移位、穿衣、洗澡、如廁、餵食、陪同就醫。這些事情不是做一次，而是每天做、反覆做、長期做，因此照顧者的腰、肩、手腕，常常比機器更早壞掉。家屬怕長者跌倒，機構怕照護風險，照服員怕職業傷害，老闆怕出事被追究責任。
所以長照最需要的智慧科技，不一定只是會聊天的AI，而是能讓照顧者少搬一次、少扶一次、少冒一次跌倒風險的機器人、移位設備與智慧輔具。
問題是，機器人一旦碰到人的身體，就不只是科技產品，而是病人安全、醫材認證、責任歸屬、保險制度與機構管理問題。設備只是提醒，責任可能較單純；設備若協助移位、扶抱、穿衣，風險就完全不同。萬一跌倒，是機構負責？廠商負責？照服員負責？還是家屬自己承擔？
如果長照3.0只增加服務項目，卻沒有處理照護人力的物理極限，仍然會卡關。
長照現場缺的不是更多漂亮儀表板，而是能讓照顧者少受傷、讓長者少跌倒的真工具。
最關鍵的問題：這些智慧服務，誰付錢？
以上所有科技願景，最後都會回到一個問題：誰付錢？
這就是健保2.0最不能迴避的 financing 問題。健保目前主要支付的是醫療服務，長照支付的是照顧與專業服務，但許多前端智慧服務，像是跌倒偵測、居家感測、遠距生理監測、AI風險篩選、24小時通報中心、智慧床墊與部分移位輔具，往往落在健保與長照之間。
長照給付確實提供一定支持。衛福部1966長照專區列出，長照第2級到第8級的照顧及專業服務每月給付額度約為10,020元至36,180元，交通接送、輔具與居家無障礙改善、喘息服務則另有額度；不同經濟身分也有不同部分負擔。
衛福部也說明，115年度地方政府申請中央長照補助經費達637.95億元，較114年中央補助地方長照總經費534.55億元增加19.34%。
但這些預算增加，並不等於每個家庭都能完整取得智慧化前端服務。
以目前市場和醫療收費資料粗估，家庭若想為一位高齡長者導入智慧遠距照護，可能會比一般照護多出不少費用。以下是粗估模型，不是單一廠商報價，而是根據目前可見的醫院收費、商業服務、地方政府補助與照護行情做出估算。
這類服務適合仍可在家生活，但有跌倒、慢病或獨居風險的長者。內容可能包括緊急通報、跌倒偵測、GPS定位、血壓血糖血氧量測、每月健康管理報告、異常值通知、家屬APP或LINE提醒。
台東縣與新光保全合作的CareU雲端居家照護案例中，原每月費用約1,500元，經地方政府補助後，民眾每月自付450元；服務包含安心照護主機、緊急項掛或GPS手錶與紅外線感知器。 另有出院後遠距生理量測服務，包含血壓、血糖、血氧設備租借、個管師異常值關懷、24小時未量測提醒、每月健康管理報告及遠距關懷，專案價30天約1,700元，但不含設備押金。
這筆錢對中高收入家庭或許不算太高，但對許多退休家庭、單薪家庭或多重照顧家庭，已經是明顯負擔。
這時候，智慧照護已經不是小額支出，而是家庭每月固定成本。
對使用胰島素、血糖波動大或有低血糖風險的長者，連續血糖監測有臨床價值，但耗材成本會讓整體費用明顯上升。
衛福部所屬醫院資料顯示，市場上有可連續14天24小時監測血糖，目前可見的相關醫院與市場價格，若每月使用兩組感測器，費用往往會增加數千元。
這裡就會產生很直接的健康不平等：同樣是糖尿病老人，有錢的家庭可以用連續血糖監測提早發現風險；沒錢的家庭可能只能等低血糖、跌倒或感染惡化後，再進急診。
如果長者已經重度失能、臥床、失智，或需要長期協助移位、穿衣、洗澡、如廁，智慧設備只是額外支出，真正昂貴的是照護人力。
2026年看護費用行情整理指出，外籍看護工每月工資加其他費用約25,000至35,000元，本國籍看護每月約70,000元以上。
這也是為什麼長照不能只談AI。對重度失能家庭來說，AI若不能減少照顧者負擔，只是多一個螢幕、多一堆警報、多一筆月費，家庭不一定會買單。
健保2.0不能只談科技，必須談全民健康覆蓋
這些估算讓我們看到一個殘酷現實：智慧醫療確實可以縮短疾病與生活之間的距離，但如果制度不支付，它就會先服務付得起的人。
這正是全民健康覆蓋，Universal Health Coverage，最核心的問題。全民健康覆蓋不只是「看病時不會破產」，也應該包含「疾病惡化之前，有能力取得必要的預防、監測與照護支持」。
如果一位老人家每月多花3,000元，就能有跌倒偵測、遠距生理量測與個管師關懷，可能降低一次急診或住院風險，這筆錢到底該由家庭自己承擔，還是健保與長照應該部分投資？
如果一位心衰竭病人每月多花5,000至8,000元，能夠提早發現體重上升、血氧下降、呼吸變喘，避免急性惡化住院，制度要不要把這類服務納入給付？
如果一位糖尿病老人因為買不起連續血糖監測，只能用傳統方式追蹤，最後發生低血糖跌倒，這是個人選擇，還是制度沒有投資前端預防？
這些問題，才是健保2.0真正該面對的問題。
未來改革方向：不是全額免費，而是分層支付
當然，健保不可能無限制支付所有智慧設備。任何制度都有財務限制，如果把每一個手錶、每一張智慧床墊、每一個APP都丟給健保買單，健保也會撐不住。
比較合理的方向，是建立分層支付的制度。
- 對高風險族群優先支付。例如剛出院、反覆急診、心衰竭、慢性阻塞性肺病、使用胰島素、獨居且有跌倒風險、失智或重度失能者，應該優先納入智慧照護補助。
第二，支付應該和臨床結果連結。不是買設備就補助，而是看它是否能減少急診、住院、跌倒、低血糖、壓傷、照顧者崩潰與機構風險。
第三，健保與長照不能各付各的。醫療端看到的是疾病，長照端看到的是生活，但老人家的問題從來不是分開發生的。出院後沒有被接住，就會回到急診；家裡照顧崩潰，就會變成住院或機構化；藥物吃錯、營養不好、活動下降，就會造成下一次疾病惡化。
第四，政府要建立長照科技沙盒與責任分層。哪些設備只是提醒？哪些設備可以輔助移位？哪些會接觸身體？哪些需要醫材認證？萬一出事，責任如何分配？如果這些問題沒有制度化，照護機器人永遠只能展示，很難真正進入家庭與機構。
第五，台灣應該把智慧居家視為高齡社會基礎建設。台灣有半導體、資通訊、感測器、醫療場域與長照需求，不應只把智慧照護看成消費性商品，而應該看成未來醫療與長照整合的一部分。
健保2.0要投資的是「少一次惡化」
健保2.0的挑戰，是讓人民不要等到病情惡化，才被制度看見。
AI、遠距醫療、智慧居家、照護機器人，這些都不是目的，而是工具。AI幫助醫師判斷，但醫師仍要會溝通；遠距醫療延伸照護，但必須有認證、安全與給付；智慧設備能蒐集資料，但必須把噪音變成訊號；長照需要科技，但更需要減輕照護人力的真工具。
最重要的是，這些服務如果都靠家庭自費，智慧醫療就會變成新的不平等來源。
健保2.0不是更會付錢的健保，而是更會投資風險預防、照護連結與家庭支持的健保。
未來真正值得投資的，不只是多一次檢查、多一次看診、多一台設備，而是少一次跌倒、少一次急診、少一次可避免的住院，少一次家庭被照顧壓力壓垮。
高齡化時代的醫療改革，不能只問科技能做什麼，更要問：誰能用得起？誰被制度接住？誰不會因為經濟差異，而失去更早被照顧的機會？這才是健保2.0最重要的起點。
（圖片來源：motionelements）
延伸閱讀：
.因應高齡化醫療需求 北榮遠距醫療串聯榮家照護網絡
.家有失能長輩快看！「17項智慧輔具」最高補助6萬元 今起可申請
