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醫學中心急診壅塞、住院「等床」問題再度引發討論，近期網路流傳一名患者在醫學中心急診等待住院長達12天，最終因敗血症死亡，引起外界關注：如果增加輕急症中心，是否就能解決醫學中心急診塞車？
台北市立聯合醫院中興院區整合醫學科主任、台灣大學公衛學院健康政策與管理碩士姜冠宇指出，若個案本身屬於重症或具有高度惡化風險，問題恐怕不能單純靠「輕急症分流」來解決。台灣即將面對超高齡社會帶來的龐大重症需求，真正需要重新思考的，是重症醫療資源能否「去中心化」，讓具備能力的區域醫院共同承擔，而非讓患者持續集中到少數醫學中心。
急診等不到病床，不一定是醫院真的「沒有空床」
一般民眾看到急診患者等待住院多日，直覺往往會認為「醫院是不是沒有病床？」然而，姜冠宇表示，對醫療現場來說，「有普通病床」並不等於「這張床能夠收這名患者」。
尤其面對高齡、多重共病，甚至有敗血症休克風險、氧氣需求逐漸上升的患者，醫療團隊評估的並不只是患者「現在」能不能住進普通病房，更必須考量患者接下來幾小時或隔天是否可能快速惡化。
一旦病情惡化，可能需要呼吸器、密集監測，甚至轉入加護病房（ICU），此時如果醫院ICU床位已滿，或呼吸治療師、護理人力不足，即使一般病床仍有空位，收治高風險患者仍可能面臨困難。
姜冠宇指出，加護病房對護理人力配置的要求遠高於一般病房，因此所謂的「缺床」，背後不一定只是硬體床位不足，更可能牽涉重症醫療團隊、人力配置以及後續照護量能。
輕急症中心能分流，卻未必解決重症「卡在急診」
近年來為了改善急診壅塞，醫療政策陸續朝向分級醫療、輕急症中心、在宅急症照護，以及部分適合患者採取門診抗生素治療等方向發展，希望將不需要醫學中心急診處置的患者分流出去。
不過，姜冠宇認為，如果患者本身已經屬於重症或「潛在重症」，單靠輕症分流未必能處理真正的核心問題；原因在於即使急診減少一部分輕症患者，重症患者後端仍需要病房、加護病房及足夠的醫護人力承接；因此，只要後端重症照護量能不足，患者仍可能持續滯留急診。
換句話說，急診壅塞不一定只是「前門進來太多人」，也可能是「後門出不去」。因此，要改善重症患者長時間等待住院的問題，不能只增加前端分流，更要處理後端收治量能。
醫學中心愈塞、周邊醫院愈不敢收？恐形成惡性循環
姜冠宇特別提醒，台灣長期存在患者偏好大型醫院、醫學中心的就醫文化，一旦醫療資源持續「中心化」，可能形成另一個值得警覺的惡性循環。也就是當醫學中心病床及ICU長期滿載，上轉管道變得不穩定，區域或地區醫院在第一線面對具有潛在惡化風險的患者時，就可能更加謹慎。
因為醫師必須考慮：「如果今天把患者收下來，明天突然惡化，需要更高層級醫療，但醫學中心沒有床怎麼辦？」結果可能就會形成：醫學中心愈滿 → 上轉困難 → 周邊醫院更擔心收治潛在重症 → 患者更加集中醫學中心 → 醫學中心更加壅塞。
姜冠宇認為，如果這樣的結構持續存在，未來隨人口老化、慢性病及重症需求增加，類似急診長時間等待的情況恐怕不會只是單一事件。
台灣人偏愛「固定醫院、固定醫師」，病情變化時恐錯失轉院時機
除了醫療資源分配之外，就醫文化也是分級醫療難以落實的重要環節，姜冠宇觀察，台灣患者對熟悉的醫師及醫院往往具有高度信任，尤其慢性病、癌症、罕見疾病患者，更容易長期固定在同一醫療體系接受治療。
這樣的醫病信任原本是好事，但當患者病情發生重大變化，甚至進入必須爭取治療時間的階段，如果仍堅持「非某家醫院不可」、「一定要等原本的醫師」，反而可能失去尋求其他具備相同治療能力醫院的機會。
因此，當原本醫院的醫療量能已經無法即時承接時，患者與家屬也需要理解，轉往其他具備相應專業及設備的醫院，不代表放棄原本醫療團隊，而是以患者安全及治療時效為優先。
超高齡社會重症只會更多，「重症去中心化」成下一步挑戰
隨著台灣人口快速老化，未來需要面對的不只是急診患者增加。住院中的高齡患者也可能因感染、心肺疾病或多重慢性病突然惡化，需要插管、加護病房及其他重症治療。
姜冠宇認為，真正需要提前布局的是「重症去中心化」，所謂去中心化，並非降低醫學中心的重要性，而是思考哪些重症醫療可以建立標準化能力，讓不同區域具備相應條件的醫院都能提供，並建立更可靠的區域聯防及轉診網絡。
醫學中心則可集中處理高度複雜、真正需要尖端技術與跨專科資源的患者，而其他具有重症照護能力的醫院，也能成為區域內的重要支點，如此才能避免所有重症患者不論疾病複雜程度，都集中到少數大型醫院。
不只是增加病床，人才與區域聯防才是重症醫療關鍵
姜冠宇強調，重症醫療要去中心化，不能只是「多開幾張ICU床」這麼簡單，真正限制醫療量能的往往是人，包括重症醫師、護理師、呼吸治療師及其他專業醫療人員。
因此，未來政策除了持續推動輕急症分流、在宅急症、居家醫療與安寧照護，更應正面處理重症照護的人力培育與區域配置，並建立醫院之間能夠真正互相支援的網絡。
對快速邁向超高齡社會的台灣而言，如何讓患者「在適合的地方得到適合的治療」，而不是所有人都往醫學中心集中，將成為未來醫療體系能否承受高齡化重症需求的重要考驗。
最後，姜冠宇提醒，急診壅塞只是表面看得到的現象，背後真正需要處理的是病床、人力、重症照護能力及轉診體系能否順利銜接；當重症資源能從少數醫學中心擴展成區域互相支援的網絡，才可能真正降低急診長時間等床的風險。
（記者李政純，圖片來源：motionelements）
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